Introduction
Les troubles musculo-squelettiques (TMS) concernant la lombalgie représentent 46 537 reconnaissances de maladies professionnelles en 2013, soit 86,8% de l’ensemble des maladies professionnelles. Les coûts imputables aux TMS représentent 988 millions d’euros, soit un peu moins de la moitié du coût total des indemnités versées par le régime général [1]. Les TMS représentent pour un ostéopathe plus de la moitié de ses consultations, notamment la lombalgie chronique [2,3].
En constante augmentation dans les pays industrialisés, la lombalgie est un symptôme très fréquent. L’origine anatomique et les mécanismes en causes dans la genèse des phénomènes douloureux ne sont clairement individualisés que dans environ 20% des cas. Le premier temps de l’évaluation d’un patient lombalgique consiste à éliminer les rares lombalgies d’origines organiques (symptomatique d’une infection rachidienne, fracturaire, tumorale, inflammatoire ou infectieuse). Le deuxième temps consiste à l’identification des facteurs de risque de chronicité. Des approches multifactorielles et pluridisciplinaires semblent nécessaires au stade de lombalgie chronique (plus de 3 mois d’évolution) [4,5]. L’objectif est de contrôler la douleur et d’améliorer les capacités fonctionnelles. Ainsi une approche ostéopathique semble indispensable.
La prise en charge ostéopathique de la lombalgie chronique à fait l’objet de plusieurs études. L’ostéopathe allemand Helge Franke met en évidence, dans sa revue de littérature de 2014, les effets cliniquement pertinents du traitement ostéopathique dans la réduction de la douleur et de l’amélioration de l’état fonctionnel des patients atteints de lombalgie aiguë et chronique non spécifique. Néanmoins, la plupart des études sur la manipulation de la colonne vertébrale impliquent la chiropratique ou la thérapie physique [6]. Ces études ne reflètent pas adéquatement l’efficacité d’un traitement ostéopathique. Elles présentent généralement un faible risque de biais, mais possèdent cependant des échantillons de patients relativement faibles. Pour conclure de manière significative à l’efficacité d’un traitement ostéopathique pour la lombalgie, il semble indispensable de réaliser des études cliniques plus importantes et de meilleure qualité. Il est nécessaire pour cela d’augmenter la taille des échantillons, de mesurer les résultats sur le long terme et d’utiliser des groupes de comparaison homogènes [7].
Une seconde revue de la littérature présentée en 2005 par John C. Licciardone, directeur du centre ostéopathique de recherche au collège Texan d’ostéopathie, confirme l’efficacité statistiquement significative d’un traitement ostéopathique sur un court et moyen terme [8]. L’association d’une stimulation, autre que kinesthésique, à la consultation ostéopathique serait donc intéressante pour étudier sur le long terme la diminution de la douleur. Par soucis d’association aux manipulations ostéopathiques, le seul mode d’action envisageable est une stimulation d’un des 4 sens. Dans des états de relaxation intense induite par la prise en charge ostéopathique, il est commun que le patient ferme les yeux pour se laisser guider. Une stimulation visuelle ne semble donc pas adéquate. Concernant l’odorat et le goût, il serait trop compliqué de changer les saveurs entre chaque patient en cabinet. Ces hypothèses sont alors écartées. Il est à présent intéressant de se pencher vers une écoute musicale.
Plusieurs études ont démontré le rôle favorable que peut jouer la musicothérapie dans le traitement des phénomènes algiques à travers des études cliniques et neurophysiologiques récentes [9-13]. En effet, elle «provoque une relaxation et diminue essentiellement les phénomènes douloureux chez les patients présentant des douleurs chroniques » [14-18]. De plus, elle diminue la tension musculaire et réduit l’anxiété en déplaçant l’attention portée sur la douleur [19]. Enfin, une réduction de 30% [20] de la consommation médicamenteuse est à noter dans le cadre de douleurs aiguës, pré et post-opératoires [21-24,11].
En stimulant la production d’endorphine, la musique peut modifier la douleur grâce à des effets sensoriels, cognitifs, affectifs et comportementaux [20,25,26,22,14]. Ceci est rendu possible par une contre stimulation des fibres afférentes, une modification de l’humeur, un détournement de l’attention et par une action sur l’hypertonie musculaire et la psychomotricité.
Le consentement libre et éclairé de chaque patient sera préalablement recueilli par l’investigateur principal de l’étude. Chaque consentement sera daté, signé et fourni avant toute intervention.
La population étudiée présente comme symptôme une douleur lombaire chronique évoluant depuis plus de 3 mois. Les patients inclus seront étudiés dans le cadre de la formation en ostéopathie durant la période allant d’octobre 2016 à mai 2017.
Les critères d’inclusion sont :
Les critères d’exclusion sont :
Cette étude sera menée sur trois échantillons répartis aléatoirement :
Les séances d’ostéopathie seront conformes aux modalités d’enseignement du Collège Ostéopathique de Provence, d’une durée maximale de 45 minutes et décomposée en 3 phases :
L’interrogatoire est mis en avant en tant qu’outil diagnostique puissant : « une étape capitale à très grande rentabilité diagnostique » [27]. Une anamnèse optimale est un guide vers le diagnostique final. Les informations sont aussi importantes que celles de l’examen physique et des examens de laboratoire [28,29].
1.4.2.2.1. Observation
L’observation a pour but d’analyser le tonus postural du patient ainsi que son état dynamique lors de grands mouvements. L’attention sera particulièrement portée sur les courbures rachidiennes ainsi que sur les membres inférieurs.
1.4.2.2.2. Palpation
La palpation permet un premier contact avec le patient. Elle met en évidence des tensions présentes dans le corps ainsi que des zones réflexes douloureuses. Le premier contact avec le patient se fera donc sur les limites de la zone algique. Nous pourrons apprécier la qualité des tissus qui servirons d’outils supplémentaires à la réalisation du diagnostique ostéopathique.
1.4.2.2.3. Test de mobilité
Nous réaliserons plusieurs types de tests sur l’ensemble du corps tels qu’articulaires, viscéraux et crâniens. Notre attention sera particulièrement portée sur les tests articulaires du rachis, du sacrum et du bassin mais également sur les tensions musculaires ressenties lors de ces tests notamment pour les muscles : psoas, piriforme et carré des lombes. Le système viscéral sera également approfondi ; voire mis en relation avec la douleur lombaire. A l’issue de cette phase de test, les dysfonctions mises en évidences pourront être corrigées lors du traitement.
L’ostéopathe effectuera un nombre limité de trois techniques conformes au protocole de Licciardone et Harvey [30]. Il devra dans le cadre de chaque consultation utiliser au maximum une technique de chacune des catégories décrites ci-dessous.
La technique de musicothérapie réceptive individuelle sera utilisée lors de la prise en charge dans les groupes contrôle M et E. Cette technique s’inspire des recommandations de Gardner et de Good [31] par l’importance qu’ils accordent aux choix individualisés de la musique.
La musique sera diffusée dans un casque audio et choisie en fonction des goûts personnels du patient (l’importance de la musicothérapie est portée sur la construction musicale et non sur l’individualisation de celle-ci). Le mode de diffusion est particulièrement recommandé afin de rompre avec l’environnement sonore. Le patient sera en position allongée, dans une salle silencieuse. La diffusion aura lieu pendant la phase de traitement pour le groupe E et indépendamment pour le groupe contrôle M, qui recevra uniquement la musicothérapie. Le groupe contrôle O, quant à lui, ne recevra pas de musicothérapie.
Sur un plan technique, il a déjà été démontré que le style de musique utilisé est un des facteurs principaux de réussite [32,33]. Plusieurs genres musicaux peuvent être proposés : musique classique (baroque, romantique…) jazz (dixieland, blues, moderne…) ou musique du monde (cubaine, des Andes, flamenco…). [Annexe 2]. Il est généralement conseillé d’utiliser de la musique instrumentale.
En effet, une des techniques développées est appelée le « Montage en U » [Annexe 1]. La séquence musicale dure 20 minutes et est décomposée en plusieurs phases de 6 morceaux, de 3 à 4 minutes chacun, fondus et enchaînés, qui amènent progressivement le patient à la détente [34,21]. Le montage en U comporte une réduction progressive du rythme musical, de la formation orchestrale, des fréquences et du volume (phase descendante du U). Après une phase de détente maximal (partie basse du U) s’enchaine une remontée progressive des paramètres musicaux afin de redynamiser légèrement le patient en fin de séance (branche ascendante du U). Les phases successives qui composent la séance de relaxation musicale, de par leurs variations de volume, de composition orchestrale et de tempo amènent progressivement le patient en état de relaxation et de détente musculaire [Annexe 1].
La répartition dans les trois groupes sera réalisée de manière aléatoire en fonction du chiffre du jour de la date de naissance, de 1-10 correspondant au groupe contrôle O qui bénéficiera seulement des soins ostéopathiques, de 11-20 correspondant au groupe intervention qui bénéficiera des soins ostéopathiques et de la musicothérapie et de 21-31 au groupe contrôle M qui bénéficiera uniquement de la musicothérapie.
Le critère principal sera la douleur. L’intensité de la douleur sera mesurée par une échelle visuelle analogique cotée par le patient de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur maximale) (EVA).
L’un des critères secondaires étudié sera l’incapacité fonctionnelle due à un trouble musculo- squelettique mesurée en pourcentage à l’aide du questionnaire d’Oswestry [35]. Il s’agit d’une échelle comportant dix items de nature fonctionnelle et psychosociale (intensité de la douleur, soins personnels, possibilité de soulever des objets, marche, position assise, position debout, sommeil, vie sexuelle, transport en commun, vie sociale). Chaque item est coté de 0 à 5 par le patient. Plus le score est élevé, plus l’incapacité fonctionnelle est importante. Le score maximum est de 50. Les résultats sont exprimés en pourcentage de la valeur maximale.
Nous étudierons également l’anxiété et la dépression [36] qui seront évaluées en utilisant l’Hospital Anxiety and Depression scale (HAD). Ce questionnaire comprend 14 questions dont 7 pour l’anxiété et 7 pour la dépression. Les réponses sont cotées de 0 à 3. Le score final varie de 0 à 21 pour chacune des composantes d’anxiété et de dépression. Plus le score est élevé, plus l’anxiété ou la dépression est sévère.
Cette première partie constituera l’essai thérapeutique. Elle comportera trois évaluations qui auront lieu à (J0), à la fin de la première semaine (J4) et à la fin de la seconde semaine (J10) dans tous les groupes. Pour chacun d’entre eux, les séances se dérouleront uniquement à J0. Les résultats à J0, J4, J10 seront recueillis par un évaluateur indépendant.
Cette seconde partie consistera à mesurer l’efficacité immédiate de chaque séance à l’aide d’un questionnaire présenté par le thérapeute avant et après chacune des séances. Ce questionnaire comportera une échelle visuelle analogique de la douleur (EVA) et une échelle de soulagement semi- quantitative à trois classes (amélioration, sans changement, aggravation) [37].
Pour chaque groupe, sera effectuée une description globale de chacune des variables considérées. Les variables qualitatives seront décrites en utilisant les fréquences en pourcentage et les variables quantitatives seront décrites en utilisant la moyenne, la médiane, l’écart-type et les limites. Les données initiales à (J0) seront comparées de manière à analyser l’homogénéité des différents groupes.
Au total 8 patients lombalgiques se sont présentés pendant la période de recrutement. Sept patients se sont révélés éligibles et ont répondu aux critères d’inclusion. Les patients inclus ont été randomisés en trois groupes : le groupe intervention E (n=3), le groupe contrôle O (n=2) et le groupe contrôle M (n=2).
La comparabilité des trois groupes est vérifiée par les données du Tableau 1 qui indiquent les principales caractéristiques de l’échantillon et leur répartition dans chacun des groupes. Sont analysés : l’âge, le sexe, le niveau d’étude, le statut social, les caractéristiques de la lombalgie chronique et sa prise en charge.
Il n’apparait pas de différences importantes entre les groupes sur les données d’inclusions (Tableau 1). Il n’apparait pas de différences importantes entre les groupes sur les données concernant la lombalgie, le niveau de la douleur, l’incapacité fonctionnelle et l’anxiété-dépressions à J0 (Tableau 2-4). Ces facteurs ne sont pas différents chez les hommes et les femmes. Il n’y a donc pas de différences liées au sexe.
Le tableau 2 et la Fig. 1 (ci-dessous) rapportent les valeurs de l’EVA de la douleur (notée aux trois examens : J0, J4, J10) et les variations constatées d’un examen à l’autre.
Il apparaît qu’à J0 l’intensité de la douleur est comparable dans les trois groupes, (7±1) /10 pour le groupe contrôle E, (6,5±0,7) /10 pour le groupe contrôle O, (6±1,4) /10 pour le groupe contrôle M. A l’issue de la prise en charge à J0+S la douleur semble être modifiée dans les trois groupes, (3,3±0,6) /10 pour le groupe contrôle E, (4,5±0,7) /10 pour le groupe contrôle O, (5±1,4) /10 pour le groupe contrôle M. Elle s’abaisse davantage dans le groupe contrôle E à l’issue de la consultation à J4, (1,3±1,5) /10 pour le groupe contrôle E, (1,5±0,7) /10 pour le groupe contrôle O et (4,5±0,7) /10 pour le groupe contrôle M. A la fin de la prise en charge à J10 elle est de (0,3±0,6) /10 pour le groupe contrôle E, (0,5±0,7) /10 pour le groupe contrôle O, (4±1,4) /10 pour le groupe contrôle M.
Il apparait à J10 une diminution plus importante de la douleur dans le groupe contrôle E, puis dans le groupe contrôle O et enfin le groupe contrôle M.
Le tableau 3 rapporte les valeurs du questionnaire Oswestry notées aux trois examens (J0, J4, J10) et les variations constatées d’un questionnaire à l’autre.
Les patients présentent à l’entrée une incapacité fonctionnelle élevée, 48(±4) pour le groupe contrôle E, 60(±5,7) pour le groupe contrôle O et 45,2(±4,2) pour le groupe contrôle M. Elle s’abaisse davantage dans le groupe contrôle O à l’issue de la consultation à J4, 23,3(±3,1) pour le groupe contrôle E, 24(±11,3) pour le groupe contrôle O et 42(±5,7) pour le groupe contrôle M. A la fin de la prise en charge à J10 elle est de 18,7(±13,3) pour le groupe contrôle E, 34(±11,3) pour le groupe contrôle O, 38(±14,1) pour le groupe contrôle M.
Il apparait à J10 une diminution plus importante de l’incapacité fonctionnelle dans le groupe contrôle E, puis dans le groupe contrôle O et enfin le groupe contrôle M.
Le tableau 4 rapporte les valeurs du questionnaire sur l’anxiété-dépression (HAD) notées aux trois examens (J0, J4, J10) et les variations constatées d’un questionnaire à l’autre.
Dans les trois groupes, les niveaux d’anxiété et de dépression sont très élevés dès le début de l’étude. Sur la composante anxiété 7,7(±2,5) pour le groupe contrôle E, 7,5(±3,5) pour le groupe contrôle O et 7,5(±0,7) pour le groupe contrôle M. Elle diminue davantage dans le groupe contrôle O à l’issue de la consultation à J4, 4,3(±1,5) pour le groupe contrôle E, 3,5(±0,7) pour le groupe contrôle O et 7(±0) /10 pour le groupe contrôle M. A la fin de la prise en charge à J10 elle est de 4,3(±2,1) pour le groupe contrôle E, 4(±0) pour le groupe contrôle O, 6,5(±0,7) pour le groupe contrôle M.
Il apparait à J10 une diminution plus importante de l’anxiété dans le groupe contrôle O, puis dans le groupe contrôle E et enfin le groupe contrôle M.
Pour la dépression, le score est de 9,3(±3,1) pour le groupe contrôle E, 11,5(± 4,9) pour le groupe contrôle O, 10(±2,8) pour le groupe contrôle M. Elle s’abaisse davantage dans le groupe contrôle O à l’issue de la consultation à J4, 7,3(±2,3) pour le groupe contrôle E, 8(±2,8) pour le groupe contrôle O et 7(±1,4) pour le groupe contrôle M. A la fin de la prise en charge à J10 elle est de 4,3(±1,5) pour le groupe contrôle E, 5,5(±0,7) pour le groupe contrôle O, 6(±2,8) pour le groupe contrôle M.
Il apparait à J10 une diminution plus importante de la dépression dans le groupe contrôle O, puis dans le groupe contrôle E et enfin le groupe contrôle M.
Le Tableau 5 indique la moyenne des valeurs de l’EVA de la douleur immédiatement avant et après la séance (J0+séance), réalisée aux différents groupes. Des améliorations importantes ont été observées avant et après les séances réalisées dans les groupes contrôle E et contrôle O. Il y a moins de variation dans le groupe contrôle M.
Dès la séance, l’amélioration se situe autour de 3,67(±0,6) sur l’EVA pour une douleur moyenne de 7(±1,0) dans le groupe contrôle E, 2(±1,4) pour une douleur moyenne de 6,5(±0,7) dans le groupe contrôle O et 1(±0) pour une douleur moyenne de 6(±1,4) dans le groupe contrôle M.
Cinq patients sur sept déclarent une amélioration après la séance sur l’échelle de soulagement de la douleur [37], trois sont dans le groupe contrôle E, deux dans le groupe contrôle O. Les deux patients du groupe contrôle M n’ont pas remarqué de changement après la consultation (Tableau 6).
Dans le cadre de cette étude, les résultats obtenus à J0, J4 et J10 montrent une différence entre les groupes sur critère principal d’évaluation (EVA). L’effet de la prise en charge ostéopathique associée à une musicothérapie (groupe E) met en évidence une diminution importante de la douleur sur l’échelle EVA instantanément après la consultation (Tableau 5). Cette diminution s’observe dans le temps mais la variation entre J4 et J10 est moindre comparé à celle entre J0 et J0+séance. De plus les données obtenues à J4 et J10 sont semblable à celle du groupe O (Tableau 2).
Pour affirmer ces résultats, il est indispensable, dans un premier temps, de constater l’intérêt à court terme de la musicothérapie dans la prise en charge de lombalgie chronique. Pour cela, nous comparons les résultats du groupe contrôle M à la littérature, afin d’observer si l’ensemble des résultats décrivent une courbe similaire. Les résultats de Guétin S. et al. dans l’« Intérêt de la musicothérapie dans la prise en charge de lombalgie chronique en milieu hospitalier » [21] présentent une similitude à nos données malgré un léger décalage temporel au niveau des mesures. En effet, leurs mesures ont été réalisées à J0, J5 et J12 alors que nous les avons faites à J0, J4 et J10. Cette différence temporelle peut être minimalisée face à l’importance de l’écart-type observable dans leur étude. De part cette similitude, nous pouvons en déduire à fortiori la même conclusion ; à savoir que la musicothérapie a un effet favorable à court terme sur la douleur. Ceci explique la diminution plus importante de la douleur après la séance dans le groupe E comparé au groupe O.
Concernant l’incapacité fonctionnelle, une différence importante est observée entre J0 et J4 pour les groupes contrôle E et contrôle O qui obtiennent presque les mêmes scores. Ainsi, au-delà de la diminution de la douleur, la séance d’ostéopathie contribue à améliorer les capacités fonctionnelles tels que le sommeil, le port de charges, les soins du corps… L’ostéopathie peut alors stimuler les composantes comportementales et favoriser la confiance en soi. De plus, elle favorise une prise de conscience des capacités motrices du patient et des processus pathologiques associés. Cependant ces effets ne sont ni majorés, ni minorés, avec l’ajout d’une séance de musicothérapie.
Le même phénomène est observable avec les résultats obtenus sur l’anxiété et la dépression. En effet, ils montrent peu de différences entre ces deux groupes. Toutefois il est à noter que sur la composante anxiété, les améliorations se stabilisent mais n’évoluent presque plus entre J4 et J10. Quant à la composante dépression, les améliorations persistent entre J4 et J10.
Face à ces critères secondaires étudiés (1.6.2), la littérature nous a montré à plusieurs reprises l’effet positif que peut avoir la musicothérapie à l’égard de ces derniers. Ces effets ne sont cependant pas remarquables lors d’une association à une séance d’ostéopathie.
L’association de la musicothérapie à une séance d’ostéopathie dans la prise en charge d’une lombalgie chronique a révélé un intérêt majeur sur la diminution immédiate de la douleur après la consultation. Cependant à la vue des résultats obtenus concernant l’incapacité fonctionnelle et l’anxio-dépression, la musicothérapie ne semble pas avoir d’intérêt particulier en association à l’ostéopathie. Nous pouvons donc en conclure que la prise en charge ostéopathique de nos patients atteints de lombalgie chronique peut être améliorée avec l’ajout d’une prise en charge musicale du patient. Il faudrait toutefois poursuivre ce travail en cabinet. En effet, nous pourrions observer si l’ajout d’un fond sonore à la prise en charge d’un patient augmente toujours la diminution de la douleur.
